An abnormal accident (KOR)

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An abnormal accident (KOR)

The author is a national team reporter of the JoongAng Ilbo.

Yale university Professor Charles Perrow (1925-2019) proposed the concept of “normal accidents.” Disasters in contemporary society do not occur only when there are abnormal signs or major mistakes, but can happen when minor mistakes overlap even without a critical fault. As technology development has made society more complex, the possibility of major accidents has grown — and it is increasingly hard to predict when they will happen.

Prof. Perrow established the theory from the nuclear accident in Three Mile Island, Pennsylvania in March 1979. After a cooling device on one of the two nuclear reactors on the island ruptured and as the core melted, nuclear fuel leaked outside. Local residents were evacuated, and President Jimmy Carter set up an investigation team. Perrow was part of it. The investigation confirmed that the disaster was caused by minor errors and coincidences.

In a summary of the investigation, the cooling water supply stopped due to impurities in the cooling water filter of the reactor. It happens often, and it doesn’t cause a major problem as an emergency cooling water pump usually kicks in. However, there was repair work two days before the accident, and the pump valve was shut. And there was a reason why the staff didn’t realize the valve was closed. Coincidentally, a checklist was placed on top of the panel indicating the valve status. It is hard to say who was at fault for the accident.

As Korean society also operates with such complex systems, there is always a risk of accident. The fourth industrial revolution provides a hyper-connected society where various digital technologies are integrated into our lives. On Oct. 25, KT — the largest fixed telecommunications and second largest wireless operator in Korea — experienced a severe service disruption, halting communications and payment systems and disabling our daily life. KT initially said that there was a large-scale DDos attack, but after two hours, it said there was a routing error and promised further investigation.

KT may also conclude that it was the “butterfly effect” form trivial mistakes. Even so, it cannot be regarded as “inevitable.” The aftermath is too serious. After such a high price has been paid, it must learn from the failure.

Not all accidents can be prevented, but at least accidents recurring can be avoided. The world should not be paralyzed for the same reason twice. The shocking outage of the KT network was only an abnormal accident.

정상 사고 (Normal Accident)
장주영 내셔널팀 기자

미국의 예일대 교수였던 찰스 페로(1925~2019)는 ‘정상 사고(Normal Accident)’라는 개념을 제시했다. 현대사회의 재난은 비정상적 징후나 큰 실수가 있는 경우에만 발생하는 것이 아니라, 결정적 잘못이 없더라도 사소한 실수가 겹쳐 발생하는 경우가 많다는 주장이다. 기술발달로 사회가 복잡해지면서 대형사고 발생 가능성은 더욱 커졌으며, 예측이 어려워졌다는 이야기이기도 하다.

페로 교수는 1979년 3월 펜실베이니아 스리마일섬의 원전유출 사고를 계기로 이 이론을 정립했다. 당시 섬에 있는 원전 2기 중 1기의 냉각장치가 파열되고, 노심융용이 일어나면서 핵연료가 외부로 유출됐다. 인근 주민들이 긴급히 대피했고, 카터 대통령은 조사단을 꾸려 원인 파악에 나섰다. 페로 교수도 이 조사단에 참여했다. 조사결과, 사소한 잘못과 우연이 재난을 빚어낸 것으로 확인됐다.

조사결과를 요약하면 이렇다. 우선 원자로 냉각수 필터에 불순물이 끼면서 냉각수 공급이 중단됐다. 이런 일은 종종 발생하는데, 보통 비상 냉각수 펌프가 작동해 큰 문제가 되지 않는다. 그런데 하필 사고 이틀 전 보수작업이 있었고, 이때 펌프밸브를 잠가뒀다. 밸브가 잠긴 걸 몰랐던 데도 이유가 있었다. 밸브 개폐여부를 표시하는 계기판 위엔 우연히 점검 기록표가 놓여 있었다. 똑 부러지게 누구의 잘못이라고 말하기 어려운 셈이다.

복잡한 시스템으로 작동하는 한국사회 역시 언제든 사고의 위험을 떠안고 있다. 4차 산업혁명으로 다양한 디지털 기술이 생활에 접목되는 초연결사회를 경험하고 있기 때문이다. 실제로 지난 25일 KT의 서비스에 장애가 발생하면서, 통신과 결제 시스템이 중단됐고 일상은 완전히 무력화됐다. KT 측은 처음엔 “대규모 디도스 공격이 원인”이라더니 2시간 만에 “라우팅(네트워크 경로 설정) 오류”라며 추가 조사를 약속했다.

혹시 사소한 실수가 만들어낸 ‘나비효과’였다는 결론이 나오는 건 아닐까. 설사 그렇다 해도 ‘어쩔 수 없었다’고만 여길 수는 없다. 감당해야 할 후폭풍이 너무 큰 탓이다. 값비싼 수업료를 낸 만큼, 실패에서 철저히 배워야 한다. 모든 사고를 예방할 수는 없지만, 최소한 사고의 재발은 막을 수 있다. 또다시 같은 이유로 세상이 마비되는 일은 없어야 한다. 그건 진짜 비정상 사고다.
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